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孕妇HBVDNA多高需要吃抗病毒药母婴阻断?产后何

时间:2019-05-31 04:59来源:未知 作者:admin 点击:
有一个乙肝孕妇,28岁,小三阳,孕28周时肝功能正常,HBVDNA 653000 IU/mL(5次方),没吃过抗病毒药,问我说当地医生说没达到六次方,不能抗病毒治疗。听人介绍,辗转找到我,问我要

  有一个乙肝孕妇,28岁,小三阳,孕28周时肝功能正常,HBVDNA 653000 IU/mL(5次方),没吃过抗病毒药,问我说当地医生说没达到六次方,不能抗病毒治疗。听人介绍,辗转找到我,问我要不要吃抗病毒药阻断。

  这是个很现实的问题,因为中国的乙肝指南建议孕妇在肝功能正常的情况下,HBVDNA要达到“六次方”才抗病毒治疗。不过,对于这点,龙医生有话要说。

  妊娠期间,孕妇的血清HBV DNA高载量是母婴传播的高危因素之一。新生儿在标准乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗预防后,还不足有更好的阻断母婴传播成功率,必须结合孕妇有效的抗病毒治疗,才能更显著降低HBV母婴传播的发生率。

  对此,2017年欧洲肝病学会发布的乙肝管理指南认为:对于HBV DNA水平大于20万IU/mL(五次方),或者乙肝表面抗原滴度大于1万IU/mL的孕妇,可采用替诺福韦预防性抗病毒治疗,用药直至分娩后12周,不论停不停药都可以母乳喂养。

  美国肝病学会2018年更新的慢性乙型肝炎指南也认为:符合标准抗病毒治疗指征的妇女应接受治疗,不符合标准治疗指征但孕中期HBV DNA>200,000 IU/mL(五次方)的孕妇,应考虑抗病毒治疗,以阻断母婴传播。

  而我国2015年发布的指南推荐的意见是,妊娠中后期,如果孕妇检测HBV DNA载量大于200万IU/mL,可以在妊娠孕24~28周开始给予替诺福韦、替比夫定或拉米夫定抗病毒治疗,建议于产后1~3个月停药,停药后可以母乳喂养。

  两个推荐的意见,对于孕妇开始抗病毒的HBV DNA载量值的应用指征差异很大,中国的指南数据多了一个零!

  我们来看其他的一些研究数据,或许能找到其中的原因。来自美国的多项研究结果表明,如果在孕妇没有抗病毒治疗的情况下,孕妇的HBV DNA大于100万copies/mL,所生的婴儿9%~39%会出现乙肝的垂直传播。

  从这个数据上看,我们可以发现,上面说的copies(拷贝数)和IU是不一样的单位。根据2008年亚太肝病会议的推荐换算方法,1IU约等于5.6copies。按照这个标准计算,孕妇的HBV DNA在18万IU/mL的情况下,就有9%~39%的传染风险。所以,孕妇应该也是在20万左右的HBV DNA时,可以开始抗病毒治疗。

  所以,为了权衡这两者之间的差异,建议:如果孕妇的HBV DNA大于100万IUmL时,可以在24周开始抗病毒治疗,以使孕妇的HBV DNA有足够的时间下降;而如果是大于20万IUmL,则可以在28周抗病毒治疗。

  1.若HBVDNA阳性,出现ALT>5倍正常值上限的慢性乙肝孕妇,或诊断为肝硬化的孕妇,在充分沟通和知情同意的情况下,应立即开始抗病毒治疗。2.若HBVDNA阳性,ALT在2~5倍正常值上限治疗者,可继续观察至妊娠24周,如果观察期间ALT升高>5倍正常值上限,可立即给予抗病毒治疗。如果ALT降低至<2倍正常值上限,可继续观察至妊娠24周。如果ALT仍在2~5倍正常值上限之间,妊娠24周也应进行抗病毒治疗。3.若HBVDNA阳性,如果ALT一开始正常,但在随访期间持续升高,>两倍正常值上限,可以开始抗病毒治疗。

  首选替诺福韦,肾功能不好,或者吃替诺福韦可能引起肾损害,或者既往吃替诺福韦有过肾损害者,可以使用替比夫定。

  欧洲指南的建议是吃到产后三个月,并认为吃药期间哺乳并非禁忌。中国指南的建议是产后可以马上停药,或者再吃1~3个月。这些建议会有一些差异,但都不建议在3个月后继续吃,除非是肝炎发作的情况下。

  用药期间,要定期对孕妇进行肝肾功能、HBVDNA、B超等相关检测,可以每隔1~2个月检测一次,根据具体的情况而定。如果有异常,检测频率可以高一些,没有异常的。

(责任编辑:admin)
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